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Il baclofene
Il baclofene, farmaco che ha un’indicazione iniziale neurologica, sembra avere un effetto positivo sull’astinenza e sul craving nei pazienti alcol-dipendenti, ma i dati sull’efficacia e sulla sicurezza sono ancora insufficienti. Nell’attesa, il Baclofene non è raccomandato come prima soluzione e il suo utilizzo deve essere accompagnato da un controllo ravvicinato.
Efficacia, modalità di azione, effetti secondari... Ciò che si sa oggi del baclofene come trattamento di riduzione del consumo delle persone alcol-dipendenti.
ATTENZIONE la disassuefazione deve essere effettuata sotto controllo medico. Alcune complicazioni sono potenzialmente gravi e pericolose (crisi epilettica, sofferenza respiratoria, delirium tremens, allucinazioni, ecc.). |
Cos’è il baclofene?
Il baclofene è stato commercializzato con il nome di Lioresal® nel 1972. Questa vecchia molecola (1962), sviluppata alla base come un antiepilettico, è stata approvata dall’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) [Agenzia nazionale di sicurezza del farmaco e dei prodotti sanitari] nel 1975 e dalla Food and Drug Administration (FDA) [Agenzia per gli alimenti e i farmaci] nel 1977 ed è indicata come un rilassante muscolare e antispastico. È utilizzata in particolare con una posologia di 30-80 mg al giorno per il trattamento di contratture muscolari involontarie di origine cerebrale o neurologica o che si manifestano nel corso di affezioni neurologiche (come la sclerosi a placche o malattie del midollo spinale). Il baclofene è un miorilassante agonista del recettore GABA, che permette un rilassamento dei muscoli e l’inibizione di alcuni riflessi.
Il Baclofene per trattare la dipendenza dall’alcol
Studi sperimentali avevano suggerito che il Baclofene avrebbe potuto avere un effetto ansiolitico per i suoi effetti neurologici sulla dipendenza e propensione all’alcol.
Il Baclofene è utilizzato in modo empirico ad alte dosi nell’alcol-dipendenza che dura da molti anni. È nel 2004 che Olivier Ameisen ha pensato che il Baclofene potesse essere benefico per gli alcol-dipendenti. Olivier Ameisen è un medico cardiologo franco-americano alcolista che si è somministrato da sé dosi di baclofene dopo aver studiato i principi attivi di questo farmaco. Guarito dalla sua dipendenza, ha tentato di farsi ascoltare e di promuovere l’efficacia del baclofene attraverso un libro pubblicato nel 2008 (1) che ha dato origine a giudizi controversi, tra la richiesta di assegnargli il premio Nobel e dubbi da parte della comunità scientifica.
Secondo l’esperienza del Dr Ameisen, nel caso dell’alcol-dipendenza, il baclofene permette di ridurre il “craving” e anche a lungo termine con un’indifferenza all’alcol.
La sindrome da disassuefazione |
Baclofene, perché può aiutare a diminuire il consumo di alc
ol?
Si è visto, il Baclofene è un agonista selettivo del recettore GABA-B. Il GABA (acido gamma-amminobutirico) limita o controlla la sovreccitazione neuronale legata alla paura o all’ansia. Avrebbe un ruolo centrale nelle dipendenze.
Il recettore GABA-B è portato in particolare da neuroni che liberano dei neuromediatori coinvolti nel circuito della ricompensa (dopamina, serotonina, noradrenalina). Il baclofene potrebbe diminuire la liberazione di dopamina (stimolata dal consumo di alcol o di altra sostanza psicoattiva) inibendo i neuroni che liberano quest'ultima. La diminuzione della liberazione di dopamina diminuisce il fenomeno di rafforzamento positivo (sensazione di piacere o di ricompensa), il che condurrebbe all’astinenza. (2) (3).
Un’altra ipotesi è che il Baclofene, oltre ad agire sulla liberazione di dopamina, potrebbe ridurre la neurotrasmissione eccitante N-metil-D-aspartato (NMDA) al momento della disassuefazione dall’alcol, il che diminuirebbe i sintomi di disassuefazione e attenuerebbe i sintomi ansiosi che compaiono in occasione di ripetute disassuefazioni dall’alcol e di stress. (4)
Baclofene, efficace per ridurre il consumo di alcol ed essere astinente?
Sono stati realizzati degli studi per vedere l’efficacia del Baclofene, in particolare tredici studi randomizzati, controllati e in doppio cieco (studi che permettono di esaminare l’efficacia con la massima obiettività) e tre meta-analisi. I loro risultati sono discordanti per quanto riguarda il mantenimento dell’astinenza, l’astinenza e la riduzione del consumo.
Per quanto riguarda il mantenimento dell’astinenza, criterio principale, 3 studi mostrano un effetto significativo del Baclofene sull’astinenza: con il 70, il 71 e il 68% di pazienti astinenti con il Baclofene. (5) (6) (7) Al contrario, 8 studi sono negativi. (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
Per quanto riguarda il criterio dell’astinenza e della riduzione del consumo, 3 studi mostrano un’efficacia del Baclofene sulla riduzione del consumo. Sono gli stessi che mostrano un’efficacia sul mantenimento dell’astinenza. (5) (6) (7)
Anche tre meta-analisi ci forniscono delle conoscenze sull’efficacia del Baclofene negli alcol-dipendenti. La meta-analisi di Palpacuer (2017) ha messo in evidenza un effetto del Baclofene sulla riduzione del consumo di alcol. (16) Tuttavia, la portata di questa meta-analisi è modesta perché è stato preso in considerazione un solo studio. Altre due meta-analisi (Pierce, 2018 e Rose, 2018) hanno mostrato un’efficacia del Baclofene sul consumo eccessivo di alcol, in particolare nelle persone che bevono grandi quantità, con riserve sulla tolleranza a forti dosi (alte dosi non necessariamente più efficaci e scarsa tolleranza). (17) (18)
I risultati discordanti di questi diversi studi possono essere spiegati in parte da metodologie differenti. I risultati degli studi probabilmente sarebbero migliori se i lavori prendessero in considerazione persone fortemente dipendenti con dosi personalizzate di Baclofene. La questione delle posologie personalizzate in effetti non è stata valutata negli studi.
È importante precisare che, quando gli studi riscontrano dei risultati positivi, la dimensione dell’effetto del Baclofene è in generale dello stesso ordine di grandezza dei trattamenti attuali dell’alcol-dipendenza.
Baclofene, efficace contro il Craving?
Il craving è un fattore molto importante di consumo di alcol e di ricaduta. Gli studi clinici forniscono risultati discordanti come per l’astinenza. Tre studi mostrano un tasso di craving statisticamente significativo rispetto al placebo nei 3 studi. (5) (6) (14)
Il Baclofene ha un effetto ancor più rilevante sul craving se il consumo di alcol è da forte a molto forte. La meta-analisi di Rose (2018) non ha messo in evidenza una diminuzione del craving significativamente superiore al Baclofene rispetto al placebo. (18)
Gli studi osservazionali hanno mostrato che può essere necessario utilizzare posologie elevate con una personalizzazione (dosi, ripartizione) in funzione del craving.
Tolleranza al Baclofene
La posologia (dose somministrata) è molto più elevata che al momento di una prescrizione in caso di contratture muscolari involontarie, il che potrebbe generare effetti secondari più o meno gravi. (19).
I dati di sicurezza sull’utilizzo del Baclofene a forti dosi sono ancora insufficienti. La prescrizione fuori AMM è associata a un ritardo o a un’assenza di comunicazioni degli effetti indesiderati. Molti studi sono rassicuranti. Tuttavia, taluni dati invitano alla prudenza.
Le sperimentazioni cliniche riferiscono effetti secondari che scompaiono quando le dosi di Baclofene non sono più aumentate o anche diminuite ed effetti indesiderati gravi. Alcuni effetti indesiderati dipendono dalla dose utilizzata, ma si pone anche la questione dell’interazione tra il Baclofene e gli effetti dell’alcol.
Negli studi con dosi modeste di Baclofene, gli effetti indesiderati sono poco numerosi. Comprendono sonnolenza, emicrania, indolenzimento.
Negli studi ad alte dosi di baclofene, gli eventi indesiderati principali sono la stanchezza, i disturbi del sonno e le vertigini. (20) Altri studi riferiscono un comportamento disinibito con sintomi maniacali (21), apnee nel sonno (22), acufeni (23). Altri rischi: sintomo di disassuefazione comprendente crisi convulsive, abuso o dipendenza dal Baclofene. (24) (25) Nello studio ALPADIR, gli eventi indesiderati gravi più frequenti riguardano il ricovero per la disassuefazione dall’alcol, idee suicide, la depressione e il sovradosaggio. (14)
Per quanto riguarda il rischio di effetto sedativo, dagli studi risulta che è una grande quantità di alcol associata a una dose modesta di Baclofene che presenta un maggiore rischio di indurre questo effetto indesiderato. (26)
Uno studio sull’uso, la persistenza e la sicurezza del baclofene (effettuato in Francia tra il 1° gennaio 2009 e il 31 dicembre 2015) evidenzia un aumento del rischio di ricoveri e soprattutto di decessi per auto-intossicazione rispetto agli altri trattamenti, rischi che aumentano con la dose di Baclofene. Il rischio di epilessia, di intossicazione e di morte inspiegabile è maggiore. Questi rischi aumentano con la dose di Baclofene. (27)
Sono state riferite intossicazioni gravi nell’uomo in occasione dell’assunzione di quantità importanti di Baclofene, intossicazioni che possono essere gravi per dosi da 300 a 1000 mg (28) (29) e anche fatali per dosi da 1250 a 2500 mg. (30) (31)
Baclofene, le controindicazioni
Per quanto riguarda le controindicazioni, il baclofene non deve essere raccomandato nei seguenti casi (32) :
• esistenza di un’altra malattia psichiatrica (schizofrenia, disturbo bipolare, depressione)
• epilessia o precedente di crisi comiziali
• dipendenza da altre sostanze diverse dal tabacco o dall’alcol
• gravidanza
• assunzione di altri farmaci che aiutano a mantenere l’astinenza o a ridurre il consumo
• guida di veicoli o utilizzo di altre macchine durante l’avvio del trattamento
Baclofene: decisioni di Swissmedic (Suisse) e AMM (France)
In Svizzera, Swissmedic non autorizza sempre il Baclofene per trattare l’alcol-dipendenza. Novartis, che produce il Baclofene, non desidera chiedere un allargamento del suo uso a Swissmedic (fonte RTS).
Nell’attesa, il Baclofene non è raccomandato come prima soluzione e il suo utilizzo deve essere accompagnato da un controllo ravvicinato.
(Auteurs : O. Dupraz, juillet 2015 | Révision : A.-S. Glover-Bondeau, janvier 2019)
Riferimenti
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- Philippe Jaury, Stéphanie Sidorkiewicz, Jean-Roger le Gall, COMMUNICATION Le baclofène est-il efficace dans le traitement de l’alcoolisme ? L’étude Bacloville, Bull. Acad. Natle Méd., 2017,201,nos7-8-9, 1349-1359, séance du 10 octobre 2017.
- Site de l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament http://ansm.sante.fr/
Riferimenti bibliografici
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- Site de l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament http://ansm.sante.fr/.
- Communiqué ANSM « L’ANSM octroie une autorisation de mise sur le marché pour une utilisation du baclofène dans l’alcoolo-dépendance » -23/10/2018
Farmaci al momento della disassuefazione acuta dall’alcol
La disassuefazione è un’emergenza medica; può essere mortale. Dura da 3 a 10 giorni. I suoi sintomi principali sono: agitazione psico-motoria, ansia, insonnia, tremore, sudorazione, tachicardia, ipertensione poi ipertermia, delirio, convulsioni.La disassuefazione può essere effettuata in ambulatorio o in ospedale e implica un controllo regolare ogni 2-3 giorni.
Durante il periodo di disassuefazione, il sistema nervoso centrale non è più sotto l’influenza dell’effetto depressivo dell’alcol, ossia le funzioni cerebrali non sono più rallentate. Possono manifestarsi allora delle complicazioni, come ad esempio crisi epilettiche o il delirium tremens.
È imperativo essere seguito da un professionista al momento della disassuefazione. Ecco alcuni trattamenti che quest’ultimo potrebbe prescriverti per aiutarti.
Le Benzodiazepine
I farmaci attualmente utilizzati durante la disassuefazione sono le benzodiazepine che, per le loro proprietà sedative (calmanti), miorilassanti (che rilassano i muscoli) e anticonvulsivanti (contro le crisi epilettiche) ne fanno il miglior trattamento della disassuefazione. Questi farmaci riducono i sintomi di astinenza e le eventuali complicazioni. Idealmente, questo trattamento deve essere di breve durata, il tempo che i sintomi psichici di astinenza scompaiono. Infatti, le benzodiazepine non hanno mostrato efficacia sul mantenimento dell’astinenza o sulla diminuzione dei consumi di alcol a lungo termine.
Al momento della disassuefazione è importante coprire i sintomi di astinenza con una dose idonea di benzodiazepine. La scelta della molecola (tra le benzodiazepine) è meno rilevante.
I Beta-Bloccanti, anticonvulsivanti e neurolettici
Anche i beta-bloccanti (es: propranololo = Avlocardyl®), gli anticonvulsivanti (es: carbamazepina = Tegretol®) e i neurolettici (es: aloperidolo = Haldol®) sono stati studiati come trattamento della disassuefazione. Questi farmaci sono utilizzati insieme alle benzodiazepine per rafforzare i loro effetti su sintomi specifici come i rischi di crisi convulsive (= crisi epilettiche) o le allucinazioni dovute a un delirium tremens.
La vitamina B1
Anche la vitamina b1 (tiamina) è prescritta al momento delle disassuefazioni allo scopo di prevenire attacchi neurologici gravi come l’encefalopatia di Gayet-Wernicke (attacco a una zona del cervello chiamata “corpo mammillare” a causa di una carenza di vitamina B1 o del suo mancato assorbimento).
Il Baclofene® o il Lioresal®
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Il baclofene è un farmaco molto controverso.
In Svizzera questo Agonista GABA-B baclofene, miorilassante, può essere utilizzato come farmaco che mantiene l’astinenza dietro prescrizione “off-label” fino alla dose riconosciuta da Swissmedic (80 mg/g. in ambulatorio) sotto la responsabilità del medico. La dose di partenza è di 3 x 5 mg/g, da aumentare della stessa quantità ogni 3 giorni. Questo farmaco ha numerosi effetti indesiderati (vertigini, sonnolenza,…) e per il momento deve essere prescritto in caso di fallimento dei trattamenti sopra riportati.
Références
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- Malcolm R, Myrick H, Roberts J, Wang W, Anton RF, Ballenger JC. The effects of carbamazepine and lorazepam on single versus multiple previous alcohol withdrawals in an outpatient randomized trial. J Gen Intern Med. 2002 May;17(5):349-55